发挥专业健康公司能力与特色 助力我省多层次医疗保障体系建设

人保健康山西分公司成立于2008年4月，系中国人保健康在山西的分支机构，也是目前我省唯一的一家专业健康保险公司。公司自成立以来，深度融入省委省政府重点工作，以“健康保险+健康管理”为服务模式，积极参加全省多层次医疗保障体系建设，在健康保险、大病保险、普惠金融和扶贫领域等方面不断取得突破，承保区域不断拓宽，为山西经济发展、城乡社会稳定、百姓福祉提升等方面，提供了全方位、高质量的保障服务，充分发挥了保险的“助推器”和“稳定器”的作用。

2022年1月至7月，公司承保、经办政府委托业务近70项，项目范围涵盖城乡居民大病保险、职工大额补充保险、民政救助、“建档立卡”贫困人口扶贫保险、门诊慢特病、长期护理保险、基金监管等，是全省承保政府委托业务种类最全、服务项目最多的保险公司，服务区域覆盖我省9个地市，共为600余万名参保群众，提供了近3万亿元的风险保障。重点做了以下五方面工作：

一、积极参与承办城乡居民大病保险，纾解百姓“因病致贫”难题，“一站式”结算惠民便民

2021年至今年7月，我公司承办了太原、长治、临汾、吕梁、晋城等5个地市的城乡居民大病保险项目。一年多来，累计为644万城乡居民提供了包括住院、门诊慢性病、门诊特药责任等内容的大病保险服务，累计提供风险保障2.63万亿元，赔付服务14.65万人次，累计赔付大病保险资金3.65亿元。

在承办城乡居民大病保险过程中，公司开发了“城乡居民大病保险信息服务”系统，系统功能涵盖大病保险受理录入、审核、结算、统计等方面，并与基本医保、定点医院信息管理系统实现了联网无缝对接，共对接定点医疗机构5170家，医院等级涵盖三级、二级、一级医院及乡镇卫生院，较好地满足了参保人员住院就医的差异化需求。参保人员在开通直接结算的定点医院就诊住院，出院时只需支付个人自付部分，其余的费用分别由基本医保、大病保险与定点医疗机构按月进行结算，很大程度上减轻了参保人员住院就医的费用垫付压力。2021年以来，大病保险“一站式”即时结算共计13.9万人次。

城乡居民大病保险作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，对罹患大病的参保人员在发生高额医疗费用时给予进一步保障，对参保群众来说，参加大病保险后的医疗费用报销比例最高可提高到50%左右，能够大幅减轻居民医疗费用负担。

二、参与承办我省长期护理保险制度试点工作，拓宽保险服务民生领域

长期护理保险是针对参保人员在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，提供护理保障服务和经济补偿的制度性保险。2020年，国家医保局启动了长期护理保险试点工作，我公司参与承办了临汾、晋城的第1、2批试点工作，截止目前，两市试点服务共覆盖人口22.82万人，累计为参保失能人员提供基本生活照料服务和医疗护理费用等保障共计8700余人次，支付护理保险费用500余万元。

三、充分发挥商保补位作用，为企业开发、定制商业补充保险，广泛开展健康管理服务

一是助力健康企业建设。2021年以来，为省内1000余家企事业单位量身定制了涵盖医疗、疾病、意外等保障的一揽子员工综合福利保障计划，实现社保和商保协同互补、无缝链接。2022年1-7月，为企业参保人员提供商业保险赔付48113人次，赔付资金7000余万元；在投保企业内部探索建立企业联合医务室，先后在工商银行山西省分行、潞安矿务局集团建立联合医务室，为近10万名企业员工提供健康咨询、就诊预约、健康教育、慢病监测、专家坐诊等多项健康管理服务，有效提高了员工的健康保健意识与健康水平，提升企业工作效率、员工满意度和获得感，一定程度上降低了企业的运行成本。

二是坚持“健康管理+健康保险”理念，积极推动保险从“以医疗为中心”向“以健康为中心”转变，为客户提供全方位、全生命周期健康保险和健康管理服务，运用公司开发的健康管理服务信息系统，2020年以来共提供各类健康管理服务近50000人次，建立健康档案近30000余份，为下一步开展员工精准化健康管理服务提供数据支撑。

四、深度参与民政入户调查工作，服务我省脱贫攻坚和乡村振兴战略

根据国家大病保险建档立卡贫困人口倾斜的相关政策，我公司充分发挥保险的风险保障和社会治理的双重作用，2018年---2021年，先后参与承办了太原、长治、临汾、吕梁、晋城的建档立卡补充医疗保险项目，服务覆盖建档立卡贫困人员126.09万人，补充保险累计赔付21.94万人次，累计赔付资金共8800万元；

同时，人保健康山西分公司不断扩大民生领域服务范围，2018年以来，在大同、忻州、运城、吕梁等地协助民政部门开展社会救助对象入户调查服务，建立社会救助对象精准识别机制。共开展入户调查识别45.84万户，入户率达到95%以上。

为提高工作标准和效率，我公司在全省建立了248人的入户调查服务团队，开发了“社会救助调查系统平台”、“智能救助APP”和“手机版入户调查”等信息系统工具，实现了社会救助对象线上申请、查询和民政部门资料传输、审核、统计等功能，实现了整体经办服务的规范化、一体化和智能化，不仅为困难群众办理申请提供了便捷，同时为民政部门提高基层服务能力起到了积极的推动作用。

社会救助入户调查项目工作，在配合当地民政部门弥补和解决社会救助工作基层人力不足、提升救助工作服务实效的同时，也提升了基层社会救助工作的规范与精准性。在入户调查过程中，服务要讲政策，讲程序，讲双方责任义务，全程录像、录音，收入当场面对面核对、核算，村干部、救助对象、工作人员三方认可签字，工作更加规范、准确。

2021年---2022年7月，在我省大同市共计走访调查约23.26万户。服务期间，入户调查发现疑似收入超标、隐瞒个人信息等不符合享受低保的家庭累计2572户，死亡、服刑累计3054户，均已书面形式上报至乡镇（街道）政府，经过乡镇（街道）政府甄别后，进行了救助标准调整或取消享受救助待遇，确保了社会救助资金的合理精准发放。

五、发挥健康险公司的专业能力，助力国家医保基金监管和打击欺诈骗保

近几年来，人保健康山西分公司积极配合医保部门开展医保基金监管检查活动，在全省系统内建立了一支涵盖医学、财务、计算机、法律等教育或从业背景的84人的专职医保审核巡查队伍，累计派出医学、财务、计算机专业人员23人，赴全国11个省（自治区）参与配合国家医保局组织的医保基金飞行检查工作；2019年---2021年，在省内，独立开展或协助各级医保部门开展基金监管、飞行检查等活动，共检查各类型医药机构4331家次，查出不合理费用等违规金额共2.39亿元。

心系三晋百姓，服务民生保障。人保健康公司将继续秉承“人民保险、服务人民”的企业使命，勇担专业健康公司的社会责任，大力实施“健康工程”，不断加大在养老护理、门诊慢特等领域的探索实践力度，研发和推广针对老年群体、慢性病群体的商业门诊险、特药险、护理险等产品服务；同时，针对患病人群与妇幼群体，开发专属产品与服务，为我省多层次保障体现建设做出积极的贡献。